Edad
13
14
15
16
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20
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24
25
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27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Genero
Hombre
Mujer
Transgenero
Otro
Número de comidas al día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10+
Número de evacuaciones al día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10+
¿Practica algún deporte?
Si
No
¿Parece de alguna alergia?
Si
No
¿A tenido alguna cirugía?
Si
No
¿Padece de alguna enfermedad?
Si
No
Zumbidos de oídos frecuentes
Si
No
Ve destellos o lucecitas
Si
No
Mareos durante el día
Si
No
Nauseas durante el día
Si
No
Hinchazón en manos y pies
Si
No
Ciclos menstruales
No aplica
Regular
Irregular
Número de días de periodo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Número de embarazos
0
1
2
3
4
5
6+
Número de nacidos
0
1
2
3
4
5
6+
Número de abortos
0
1
2
3
4
5
6+
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